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ご指定がない場合は最短でお手続きいたします。
ご契約者の情報(始期日時点で満18歳以上69歳以下の個人の方)
名前
(漢字)
 
例)山田 例)次郎
名前
(フリガナ)
 
例)ヤマダ 例)ジロウ
生年月日
年 月 日
性別
郵便番号
〒 ―
住所
(漢字)
住所
(フリガナ)
番地・建物名のフリガナも入力
携帯電話番号
― ―
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― ―  
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メールアドレス
1営業日以内（平日）に申込用アクセスコードをメールいたします。届かない場合は迷惑メールをご確認ください。
保険の対象となる方について
契約者と保険の対象となる方(ゴルフをプレーする方)は同じですか？
保険の対象となる方を以下に入力してください。契約者の配偶者または契約者の親族で69歳以下の方をご指定いただけます
名前
(漢字)
 
例)山田 例)次郎
名前
(フリガナ)
 
例)ヤマダ 例)ジロウ
生年月日
年 月 日
性別
契約者との関係
住所
契約者と住所は同じですか？
以下に保険の対象となる方の住所を入力してください。
郵便番号
〒 ―
住所
(漢字)
住所
(フリガナ)
番地・建物名のフリガナも入力
その他
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