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申込書のご請求
必要事項をご入力のうえ、「送信ボタン」をクリックしてください。下記の内容を
印字
した申込書とパンフレットをご郵送いたします。
お申込みプラン
申込プラン
--
Aプラン 8,550円
Bプラン 7,570円
Cプラン 6,050円
支払方法
--
口座振替
コンビニ払
クレジットカード払
補償開始日
不備等のない申込書が当社の営業日に到着した日の翌日0時が保険始期日となります。
補償開始日の指定
(オプション)
月
日
現契約の満期日など
ご契約者の情報
(始期日時点で
満18歳以上69歳以下
の個人の方)
名前(漢字)
姓
名
例) 山田
例) 太郎
名前(フリガナ)
セイ
メイ
例) ヤマダ
例) タロウ
生年月日
--
昭和
平成
年
月
日
性別
--
男性
女性
郵便番号
―
住所(漢字)
住所(フリガナ)
番地・建物名のフリガナも入力
携帯電話番号
―
―
固定電話番号
―
―
固定電話をお持ちでない方は
携帯番号を
コピー
メールアドレス
(
softbank、docomo、ezweb
などの携帯メールアドレスの場合、当社から送信するメールが届かない場合がございますのでご注意ください。)
保険の対象となる方について
契約者と保険の対象となる方は同じですか?
--
はい
いいえ
保険の対象となる方を以下にご入力ください。
契約者の配偶者または契約者の親族で69歳以下の方をご指定いただけます
名前(漢字)
姓
名
例) 山田
例) 太郎
名前(フリガナ)
セイ
メイ
例) ヤマダ
例) タロウ
生年月日
--
昭和
平成
年
月
日
性別
--
男性
女性
ご契約者との関係
--
ご契約者の配偶者
ご契約者の親
ご契約者の子
ご契約者の孫
ご契約者の親族(配偶者、親、子、孫以外)
住所
契約者と保険の対象となる方の住所は同じですか?
--
はい
いいえ
以下に保険の対象となる方の住所をご入力ください。
郵便番号
―
住所(漢字)
住所(フリガナ)
番地・建物名のフリガナも入力
その他
その他お問い合せ
ご入力いただいたお客さまのお名前やメールアドレスなどの個人情報は、お問い合わせ内容に対して回答・申込書類の作成・郵送のために利用いたします。
以上の項目をご確認の上、よろしければ、「送信する」ボタンを押してください。
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