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申込書類のご請求

下記の必要事項をご入力の上、送信ボタンをクリックしてください。 ご入力いただきました内容で申込書類を作成の上、ご契約者様のご住所に郵送いたします。

 
告知事項

回答が「はい」の場合、当サイトではお申込みできません。

過去3年以内に傷害保険・ゴルファー保険等で保険金(他の保険会社等への保険金請求を合計して5万円以上)を請求または受領をしたことはありますか?

    回答が「いいえ」の場合のみ下記をご入力ください。
※必須
①お申込プラン
 

お申込プランの保険料

 
②ご契約者の情報(始期日時点で満18歳以上69歳以下の個人の方)
名前(漢字)
例) 山田 例) 太郎
名前(フリガナ)
セイ メイ
例) ヤマダ 例) タロウ 
生年月日
   
性別
郵便番号
   
住所(漢字)
住所(フリガナ)
電話番号
携帯電話番号
メールアドレス
 
softbank、docomo、ezwebなどの携帯メールアドレスの場合、当社から送信するメールが届かない場合がございますのでご注意ください。)
③保険の対象となる方の情報 (ご契約者と同一の場合は入力は不要です)
69歳以下の方でご契約者の配偶者またはご契約者のご親族をご指定いただけます
名前(漢字)
例) 山田 例) 太郎
名前(フリガナ)
例) ヤマダ 例) タロウ 
セイ メイ
生年月日
   
性別
ご契約者との関係
(リストされていない関係以外はお申込はできません)
【住所】 (ご契約者と同一の場合は入力は不要です)
郵便番号
   
住所(漢字)
住所(フリナガ)
④その他詳細
払込方法
一時払のみで、月払の取扱いはございません。
支払方法
口座振替(自動継続)のみで、クレカ払や払込票払の取扱いはございません。尚、満期日までにご契約者から更新しない旨のお申出がなければ、原則自動更新されます。
ご契約のしおり(約款)
ご契約のしおり(約款)はWeb(ホームページ)で閲覧いただくこととなり、冊子は送付いたしません。
死亡保険金受取人
死亡保険金受取人は法定相続人となります。
補償開始日
不備等のないお申込書が当社の営業日に到着した日の翌日0時が保険始期日となります。
補償開始日の指定
(オプション)
手続きには1週間程度を要しますのでご注意ください。
その他お問い合せ
ご入力いただいたお客さまのお名前やメールアドレスなどの個人情報は、お問い合わせ内容に対して回答・申込書類の作成・郵送のために利用いたします。
 
以上の項目をご確認の上、よろしければ、「送信する」ボタンを押してください。
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